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L’assurance-maladie est un domaine complexe et compliqué. Des ambiguïtés ou des malentendus peuvent rapidement survenir.

Grâce à ses connaissances approfondies et à ses propres interlocuteurs auprès des caisses-maladie, l’Office de médiation peut contribuer à lever les ambiguïtés, à dissiper les malentendus et à corriger les erreurs.

L’Office de médiation traite de pratiquement toutes les questions et problèmes qui peuvent survenir entre les assurés et les caisses-maladie. Il est compétent pour l’assurance-maladie obligatoire ainsi que pour les assurances complémentaires et les assurances d'indemnités journalières proposées par les assurances-maladie.

L’Office de médiation de l’assurance-maladie est une fondation de droit privé et est, à ce titre, neutre. Il répond aux demandes selon le droit en vigueur et en toute indépendance.

Quand l’Office de médiation est-il compétent ?

L’Office de médiation agit dans les domaines suivants :

Assurance obligatoire des soins
selon la LAMal

Toute personne domiciliée en Suisse doit contracter une assurance de base auprès d’un assureur reconnu par la Confédération. Pour certaines personnes (par exemple les frontaliers), des règles particulières s'appliquent en ce qui concerne l'obligation de s'assurer.

Assurances complémentaires selon la LCA

La conclusion d’une assurance complémentaire est facultative. Les prestations des assurances complémentaires viennent en supplément de celles de l’assurance de base. Les caisses-maladie proposent différentes assurances complémentaires, par exemple pour les lunettes, les soins dentaires, la médecine alternative, les prestations à l’étranger ou la couverture hospitalière semi-privée et privée.

Assurance d'indemnités journalières en cas de maladie selon la LAMal ou la LCA

La conclusion d’une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie est facultative. Une assurance d'indemnités journalières maladie compense en tout ou partie les pertes de salaire en cas d'incapacité de travail pour cause de maladie.

Quand l’Office de médiation n'est-il pas compétent ?

L’Office de médiation n’agit pas dans les cas suivants:

Assurance de protection juridique / avocat

Si vous disposez d’une assurance de protection juridique, nous devons nous limiter à un bref conseil. Si vous avez mandaté un avocat, nous ne pouvons pas traiter votre requête.

Décision formelle / procédure judiciaire

Si la caisse-maladie a déjà rendu une décision formelle avec indication des voies de droit ou si le litige est en suspens devant un tribunal, une médiation n'est plus possible.

Litige avec un fournisseur de prestations

Nous ne pouvons pas vous soutenir en cas de questions relatives à un traitement d’un fournisseur de prestations (par ex. un médecin). Cela vaut également pour les actions en responsabilité civile contre des fournisseurs de prestations.

Vérification des primes

Les assureurs-maladie ne peuvent appliquer que des primes qui ont été approuvées par l’autorité de surveillance et, par conséquent, elles sont obligatoires. L’Office de médiation de l’assurance-maladie ne peut remettre en question ni leur calcul ni leur validité.

Réduction des primes

Nous ne pouvons pas contrôler les réductions de primes accordées par les cantons. Selon le canton ou la ville, il existe des organes de médiation de droit public auxquels vous pouvez vous adresser.

Thèmes fréquents

Changement de caisse-maladie

Pour pouvoir changer d’assurance de base, certaines conditions doivent être remplies. Si l'une ou plusieurs de ces conditions font défaut, l’assureur actuel refuse la résiliation. Dans ces cas, nous vérifions les raisons du refus du changement d’assureur.

Double assurance

L’échec d’un changement dans l’assurance de base ou complémentaire peut conduire à une double assurance. Dans le cas de l’assurance de base, nous intervenons auprès des caisses-maladie pour que la double assurance, interdite par la loi, soit supprimée. Dans le cas de l’assurance complémentaire, où la double assurance est autorisée, nous examinons les possibilités juridiques pour faire supprimer une double assurance indésirable avec effet rétroactif ou à la prochaine date possible.

Adhésion tardive à l’assurance de base

Les personnes qui adhèrent tardivement à l’assurance de base doivent payer un supplément de prime et courent le risque que la caisse-maladie ne rembourse pas les frais de soins survenus avant l’adhésion. Dans ces cas, nous vérifions si l’adhésion était effectivement tardive et si le montant du supplément de prime est justifié.

Réticence

Dans le cadre de la conclusion d’une assurance complémentaire, les assurés doivent remplir un questionnaire de santé (obligation de déclarer). Si celui-ci n'a pas été rempli correctement, l’assureur peut, sous certaines conditions, résilier l’assurance complémentaire et refuser les prestations. En cas de résiliation par un assureur pour ce motif, nous vérifions si les conditions de résiliation ont été respectées.

Participation aux coûts

Les assurés doivent participer aux frais de traitement. Dans l’assurance de base, cette participation se compose de la franchise, de la quote-part et de la contribution journalière hospitalière. Il existe également des participations aux coûts dans l’assurance complémentaire. Nous vérifions si la prise en compte d’une participation aux coûts est correcte ou expliquons aux assurés le décompte de leur caisse-maladie.

Prestations de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire

Si les assurés ne sont pas d’accord avec un refus de prise en charge de l’assurance, nous vérifions si celui-ci est correct. Si nous constatons que le décompte de la caisse-maladie est correct, nous expliquons aux assurés les bases juridiques ou contractuelles du refus.